מהו רפלוקס בדרכי השתן?
מצב רפואי המאופיין בזרימה של שתן בכיוון לא תקין – משלפוחית השתן לשופכנים, ולעיתים גם לכליות. מצב זה מאובחן לעתים קרובות בינקות ובילדות .
במערכת שתן בריאה, השתן זורם בכיוון אחד מהכליות, במורד השופכנים ואל שלפוחית השתן. במצב של רפלוקס, חלק מזרימת השתן תהיה בכיוון הפוך – משלפוחית השתן לשופכן/ים, ועד לכליות. מצב זה יכול לנבוע מסיבות שונות, כגון הפרעה אנטומית באזור המעבר מהשופכן לשלפוחית, הפרעה בתפקוד השלפוחית או מצב של חסימה במוצא השלפוחית.
מהי השכיחות של רפלוקס בדרכי השתן?
רפלוקס בדרכי השתן משפיע על 1% עד 2% מכלל הילדים. עם זאת, בילדים עם זיהום בדרכי השתן (Urinary Tract Infection – UTI), השכיחות גבוהה משמעותית ויכולה להגיע ל-30-50%.
אוכלוסייה נוספת בה נמצאה שכיחות גבוהה יותר של רפלוקס בדרכי השתן (10-40%) כוללת תינוקות בהם אובחן אגן כליה מורחב במהלך ההיריון, בעת שהיו בבטן אימם.
במצבים בהם יש היסטוריה משפחתית של רפלוקס בדרכי השתן קיימת שכיחות גבוהה יותר – רפלוקס בדרכי השתן נמצא אצל רבע מהילדים שהיו להם אח/ות עם רפלוקס, ואצל 35% מהילדים שאחד מהוריו סבל מרפלוקס. חשוב לציין כי לרובם הייתה דרגה קלה יחסית של רפלוקס, אך סביב 10% סבלו מרפלוקס בדרגה משמעותית (דירוג רפלוקס מפורט בהמשך).
איך מאבחנים רפלוקס בדרכי השתן?
האבחנה של VUR מתחילה לעתים קרובות עם דלקת בדרכי השתן וכוללת סקירה של ההיסטוריה הרפואית והמשפחתית, בדיקה גופנית, ביצוע תרבית שתן לזיהוי גורם מזהם והדמיה.
סונר – ההדמיה הראשונית צפויה להיות סונר (אולטראסאונד) כליות ודרכי שתן, לזיהוי חריגות מבניות בכליות, בשלפוחית השתן, ולעיתים אף בשופכנים ובשופכה. יש לציין שאין בהכרח התאמה בין ממצאי בדיקת הסונר לדרגת הרפלוקס ולכן בחשד לרפלוקס בדרכי השתן תבוצע הבדיקה המשלימה הבאה:
ציטסואורטרוגרפיה – זו היא הבדיקה המדויקת ביותר לאבחון רפלוקס בדרכי השתן. הבדיקה יכולה להתבצע בשתי טכניקות מקובלות, תוך שימוש ברנטגן (Voiding Cystourethrogram-VCUG) או בסונר (Contrast-enhanced voiding urosonography – CEVUS):
- VCUG – הבדיקה כוללת צנתור שלפוחית השתן (הכנסת קטטר שופכתי), מילוי השלפוחית עם חומר ניגוד ושיקוף רנטגן להערכת התפשטות שלפוחית השתן ונוכחות רפלוקס. בהמשך מבוצע תהליך של ריקון השלפוחית תחת שיקוף רנטגן, להערכת מבנה השלפוחית והשופכה ונוכחות רפלוקס.
- CEVUS – הבדיקה כוללת צנתור שלפוחית השתן (הכנסת קטטר שופכתי), מילוי השלפוחית בנוזל עם מיקרו-בועות הנצפה על ידי הסונר, ומעקב אחר התפשטות שלפוחית השתן ונוכחות רפלוקס. בהמשך מבוצע תהליך של ריקון השלפוחית תחת שיקוף רנטגן, להערכת מבנה השלפוחית והשופכה ונוכחות רפלוקס.
מיפוי כליות – במקרים מסויימים בהם יעלה צורך בהערכת הצטלקויות של רקמת כליה, יומלץ על ביצוע מיפוי כליות מסוג DMSA. בבדיקה זו מוזרק לגוף חומר המתרכז ברקמת הכליה ויכול להדגים בה הצטלקויות.
כמה דרגות של רפלוקס יש בדרכי השתן?
דירוג הרפלוקס המקובל מחולק ל-5, כאשר דרגה 1 היא הקלה ביותר ודרגה 5 היא הקשה ביותר. להלן פירוט כל דרגת רפלוקס:
דרגה 1 – שתן נכנס לשופכן אך אינו עולה עד לכליה. השופכן נראה ברוחב תקין.
דרגה 2 – שתן מגיע עד לחלק הכליה שבו השתן נאסף לפני שהוא מתנקז לשופכן (אגן הכליה). השופכן ואגן הכליה נראים ברוחב תקין.
דרגה 3 – כמו דרגה 2, אך השופכן ו/או האגן הכלייתי נראים לא תקינים בגודל או בצורה
דרגה 4 – כמו דרגה 3, אך עם הרחבה משמעותית יותר של השופכן ופיתול שלו ו/או לחץ על מבנים תוך כלייתיים.
דרגה 5 – כמו דרגה 4, אלא שגם השופכן מעוות ומעוקל, גם אגן הכליה מוגדל, וגם הפרטים המבניים הרגילים שלו אינם ניתנים לזיהוי עוד.
האם יש צורך לטפל בכל מי שאובחן עם רפלוקס בדרכי השתן? ואם כן, מדוע?
רפלוקס בדרכי השתן הוא ספקטרום של מצבים שונים אצל ילדים שונים, ולכן נדרשת התאמת אישית של תוכנית המעקב והטיפול לכל אחד ואחת מהם.
ההחלטה האם לטפל תלויה במרכיבים רבים, כגון – זיהומים בדרכי השתן, דרגת הרפלוקס, גיל האבחון והפרעות אחרות במערכת השתן.
המטרה העיקרית של טיפול ברפלוקס בדרכי השתן הוא מניעת זיהומים בדרכי השתן ונזק לכליות. רפלוקס בדרכי השתן מגביר את הסיכון לזיהומים בדרכי השתן, שאם לא מטופלים, עלול להיווצר נזק לתפקוד הכליות. עם זאת, חשוב לציין כי לרפלוקס בדרכי השתן יש שיעור גבוה של רזולוציה ספונטנית, במיוחד בגילאי הילדות ובאלו עם רפלוקס בדרגה נמוכה, המהווים את מרבית המטופלים
מהם הטיפולים האפשריים לרפלוקס בדרכי השתן?
הגישה הטיפולית ברפלוקס בדרכי השתן צריכה להיות מותאמת אישית לכל מטופל/ת, ויכולה לכלול מספר מרכיבים – מעקב, טיפול תרופתי, טיפול אנדוסקופי או טיפול ניתוחי.
מעקב – ישנם מצבים בהם יש סיכון נמוך לזיהום בדרכי השתן, בהם יבוצע מעקב בלבד. דוגמה – תינוק שאובחן עם רפלוקס חד צדדי בדרגה 1 במסגרת בירור של אגן כליה מורחב טרום לידתי שחלף בינתיים, עבר ברית מילה ומעולם לא סבל מזיהומים בדרכי השתן.
טיפול מונע אנטיביוטי – טיפול מונע אנטיביוטי הוא לעתים קרובות קו הטיפול הראשון עבור רפלוקס בדרכי השתן. הטיפול כרוך במתן מינון נמוך של אנטיביוטיקה למשך תקופה, על מנת למנוע זיהומים בדרכי השתן. הרציונל מאחורי טיפול זה הוא להפחית את הסיכון לזיהום בדרכי השתן, אשר יכול להוביל לזיהומים בכליות ולנזק כלייתי. משך הטיפול המונע משתנה בהתאם לרקע המטופל/ת.
טיפול אנדוסקופי לשיפור הפונקציונליות של אזור המעבר בין השופכן לשלפוחית – במצב תקין, אזור המעבר בין השופכן לשלפוחית מהווה שסתום חד כיווני ומונע מהשתן לעלות חזרה מהשלפוחית לשופכן. בפעולה זו מוזרק חומר אינרטי (שהגוף לא מגיב אליו) לאזור המעבר, ומבצע בו שינוי מבני הגורם לשיפור ברפלוקס. דרגת השיפור תלויה במספר גורמים, ביניהם דרגת הרפלוקס והאם הרפלוקס הוא חד צדדי או דו-צדדי. אחוז ההצלחה המשוקלל לכלל המקרים עומד על 85%.
ניתוח לתיקון חיבור השופכן/ים לשלפוחית, ליצירת חיבור עם מנגנון למניעת רפלוקס. הניתוח נקרא רה-אימפלנטציה, ויכול להתבצע בגישה פתוחה, לפרוסקופית או לפרוסקופית בסיוע רובוט. אחוז ההצלחה המשוקלל של ניתוח זה עומד על 95%, עם סיכון נמוכים לסיבוכים כגון זיהום, דימום ונזק למבנים קרובים.
לסיכום
רפלוקס בדרכי השתן הוא ספקטרום של מחלות, שנע בין מחלה קלה שחולפת ספונטנית למחלה קשה הדורשת ניתוח משמעותי. ידע רחב והבנה מעמיקה יאפשרו להתאים תוכנית אופטימלית לכל מטופל/ת.
