מהי הרטבת לילית?

הרטבה לילית (Nocturnal Enuresis), הידועה בכינויה הרטבת לילה (Bedtime Wetting), היא מצב נפוץ בילדים, ומוגדרת כאובדן לא רצוני של שתן במהלך השינה המתרחש לפחות פעמיים בשבוע בילדים מעל גיל 5. 

הרטבה לילית מובילה במקרים רבים לקשיים לילדים ולמשפחתם, ולכן חשוב לדעת שיש פתרונות אפקטיביים למצב זה, ומומחה מתאים ידע לספקם.

האם הרטבה לילית באמת נפוצה?

כן, הרטבה לילית היא בעיה נפוצה המשפיעה על 5-10% מהילדים בגיל 7 ו-5% מהילדים בגיל 10. שכיחות הבעיה קטנה עם הגיל, אך קיימת גם במתבגרים (1-2%) ובמבוגרים (0.5-1%). הרטבה שכיחה אצל בנים פי שניים מאשר אצל בנות, אך הבדל זה נוטה לרדת לאחר גיל 10.

אילו סוגי הרטבה לילית קיימים?

הרטבה לילית מסווגת לפי ראשוני/משני ולפי תסמין* יחיד/חלק ממספר תסמינים (רב תסמיני):

• הרטבה לילית ראשונית – מצב של הרטבה לילית מאז ומתמיד, ללא תקופה של מעל 6 חודשים בהם הילדים היו יבשים. 
• הרטבה לילית שניונית – הרטבת לילית שהחלה לאחר תקופה, שבה הילדים היו יבשים במשך 6 חודשים או יותר. 
• הרטבה לילית חד-תסמינית (תסמין יחיד) – הרטבת לילית ללא תסמינים של הפרעה בדרכי השתן התחתונות.
• הרטבה לילית רב-תסמינית (מספר תסמינים) – נוסף להרטבת הלילה, יש תסמינים של הפרעה בדרכי השתן התחתונות (דחיפות, תכיפות, דליפת שתן בשעות היום והתאפקות) ועצירות או בריחת צואה. 

הרטבה לילית חד-תסמינית ראשונית היא המצב השכיח, כאשר הסיבות והגישה הטיפולית למצב זה מפורטות בהמשך. הרטבה לילית שניונית ו/או רב-תסמינית דורשים המשך בירור רפואי, ולכן נכון לפנות להערכה רפואית.

* תסמין – תופעה רפואית שהתגלתה/מתוארת ע”י המטופל/ת או משפחתו/ה, לדוגמא-פריחה. 

מה גורם להרטבה לילית?

הרטבה לילית חד-תסמינית ראשונית היא תוצאה של שילוב גורמים, עם מרכיב גנטי חזק. אם לאחד ההורים הייתה הרטבה לילית בילדותו, יש סיכוי של כ-40% שגם לילד/ה שלהם תהיה הרטבה לילית. אם שני ההורים סבלו מהרטבה לילית, הסיכוי עולה לכ-70%. 

שלושת המנגנונים המרכזיים להרטבה לילית חד-תסמינית ראשונית הם:

1. עודף יצירת שתן לילי (פוליאוריה לילית) עקב הפחתה לילית בספיחת נוזלים מהשתן  – 
   1. פוליאוריה לילית מוגדרת כנפח השתנה הגבוה מ-130% של נפח השלפוחית המוערך לגיל, הנקבע לפי הנוסחה הבאה: נפח שלפוחית מוערך= (גיל+1)*30. 
   2. הפחתה לילית בספיחת נוזלים מהשתן  יכולה לנבוע מפעילות נמוכה של ההורמון ADH (Anti Diuretic Hormone), הורמון הפועל לספיחת מים מהשתן, חזרה אל הגוף. זהו הורמון בעל תפקיד מהותי במאזן הנוזלים בגוף. 
2. חוסר בשלות של מערכת העצבים במנגנוני השליטה על השתן (רפלקס השליטה) בזמן שינה. 
3. נפח שלפוחית קטן לגיל, בהשוואה לנפח שלפוחית מחושב. הנוסחה לחישוב נפח השלפוחית לפי גיל היא: נפח שלפוחית מוערך= (גיל+1)*30.

האם הרטבה לילית יכולה לחלוף לבד?

המהלך הטבעי של הרטבה לילית חד-תסמינית ראשונית כולל שיפור ספונטני בקצב של כ-15% לשנה. עם זאת, המשמעות היא שחלק מהילדים ימשיכו לחוות הרטבת לילית בשנות העשרה שלהם ואפילו לבגרות.

אז למה לטפל בהרטבה לילית אם היא יכולה לחלוף לבד?

הרטבה לילית היא לרוב בעלת השלכות משמעותיות על הילד/ה ועל המשפחה. ילדים רבים הופכים מבודדים, חסרי הערכה עצמית ובעלי ביצועים גרועים בלימודים. משפחות רבות מתמודדות עם חוסר שינה וקושי של טיפול תדיר בהחלפות מצעים ובגדים בלילות, מצב הפוגע משמעותית באיכות החיים של ההורים והילד/ה. 

מה כולל האבחון של הרטבה לילית?

שיחה עם הרופא- זהו מרכיב מרכזי באבחון.  

• בשיחה יבקש הרופא ללמוד על המצב הבריאותי של הילד/ה כולל מחלות רקע, זיהומים בדרכי שתן, תרופות קבועות, ניתוחים בעבר והיסטוריה משפחתית. 
• הרופא יבקש ללמוד על פרטי הגמילה מטיטולים – גיל גמילה יום/לילה, גמילה חלקית/מלאה, גמילה משתן וצואה/צואה בלבד/שתן בלבד, חזרת הרטבה לאחר תקופת גמילה וכדומה, מידע זה יאפשר לאבחן בין הרטבה לילית ראשונית למשנית. 
• הרופא ישאל על הרגלי השתייה והרגלי הטלת השתן והיציאות במהלך היום, כולל עצירות ובריחת שתן. מידע זה יאפשר להעריך האם ההרטבה הלילית היא חד תסמינית או רב-תסמינית ויאפשר לזהות גורמים הדורשים שינוי התנהגותי (כגון מועד הטלת שתן אחרון לפני שינה) או טיפול נוסף (כגון עצירות). בהמשך ישאל הרופא פרטים על הרטבות הלילה ועל עומק השינה – כמה פעמים בשבוע יש הרטבה לילית, האם מספר פעמים בלילה, האם נדרש להחליף סדין/בגדים, אם ישן עם טיטול אז מידת המלאות שלו בשתן, האם מעירים את הילד/ה להטלת שתן באמצע הלילה, האם טופל בעבר להרטבה לילית. 

בדיקה גופנית – לאחר ביצוע השיחה יבצע הרופא בדיקה גופנית מכוונת בעמוד השדרה, בבטן ובגניטליה, ובדיקה נוירולוגית לחלק הגוף התחתון. 

בשלב זה יבקש הרופא להשלים בדיקת שתן וייתכן ויבקש גם מילוי יומן השתנה. יומן השתנה הוא כלי המספק מידע רב לרופא המטפל על מנת להשלים את האבחנה, וכולל מידע על: זמני וכמויות שתיה מסוגים שונים, זמני וכמויות ההשתנה, זמני שינה והשכמה.

בנקודה זו סביר שתוכל להתבצע אבחנה של הרטבה לילית חד-תסמינית ראשונית. במקרים בהם יהיה חשד לאבחנה אחרת, ימליץ הרופא על בירור רחב יותר.

מתי מתחילים לטפל בהרטבה לילית?

בהרטבה לילית חד-תסמינית ראשונית נתחיל לטפל מגיל 5 שנים. 

איך מטפלים בהרטבה לילית?

המטרה העיקרית של טיפול בהרטבת לילה חד-תסמינית ראשונית היא להפחית את תדירות ההרטבות הליליות, במטרה סופית להשיג יובש מוחלט בלילה. הטיפול נועד גם לשפר את ההערכה העצמית והתפקוד החברתי של הילד/ה, להפחית את הלחץ המשפחתי ולשפר את איכות החיים הכוללת של הילד/ה.

אפשרויות הטיפול כוללות שינוי התנהגותי עם זמזם/פעמונית הרטבה, טיפול תרופתי, או שילוב של שיטות אלה. בחירת הטיפול תלויה בגיל הילד/ה, בחומרת הבעיה ובהעדפות המשפחה.

הצלחת טיפול  – טיפול מוצלח מוגדר כ-14 לילות רצופים בהם לא היו אירועי הרטבה לילית.

שינוי התנהגותי

חשוב להבין שהשינוי ההתנהגותי (של הילד/ה והמשפחה) הוא הבסיס להצלחת כל טיפול. שינוי זה כולל מספר היבטים:

• שינוי הרגלי שתיה – שתיית רוב הנוזלים עד שעות אחר הצהריים, ושתיה מינימלית בשעות אחר הצהריים המאוחרות והערב. בנוסף, מומלץ להימנע משתייה ממותקת או המכילה קפאין בשעות הערב.
• השתנה יזומה לפני השינה
• שימוש בחיזוקים חיובים לעידוד הילד/ה והימנעות מענישה
• עידוד הילד/ה לקחת חלק פעיל בפתרון הבעיה
• שימוש בחיתולים סופגים הוא אפשרי רק במקרה שלילד/ה אין התנגדות

פעמונית הרטבה

פעמונית הרטבה היא לרוב מערכת הכוללת חיישן ופעמון/זמזם – חיישן הנמצא בתחתון מופעל ע”י טיפות שתן וגורם לצלצול. מטרת הגישה טיפולית היא לשנות את סף העוררות של הילד/ה, במיוחד כאשר מגיעים למצב של שלפוחית שתן מלאה.  

מדובר בתהליך ארוך של מספר חודשים, הדורש מחויבות רבה מצד ההורים ושותפות מלאה של הילד/ה.

בתחילת התהליך הצלצול יעיר את הילד ואת הוריו, ויחד הם ייגשו לשירותים להשלמת ההשתנה. חשוב מאוד שהילד יהיה ער במהלך השלמת ההשתנה בשירותים. אם הילד לא מתעורר חשוב שהוריו יעירו אותו. בהמשך מוצלח של התהליך, צפוי שעם תחילת ההרטבה הילד יתעורר לבד וייגש לשירותים. על מנת להגדיל את סיכויי ההצלחה של התהליך מומלץ להורים להקפיד על:

• עקביות – יש לעודד את הילד ללבוש את האזעקה בכל לילה. זה עוזר לו להתרגל לשגרה ומגביר את האפקטיביות של הטיפול
• שגרה לפני השינה – הקפדה על שעת שינה קבועה ככל הניתן, לוח זמנים קבוע לשינה יכול לעזור לווסת את השעון הפנימי של גוף הילד ולשפר את איכות השינה שלו.
• חיבור נכון של החיישן על מנת שיזהה את הרטיבות בתחילתה.
• שתייה בכמות נאותה לאורך היום עם הגבלה בשעות הערב ולפני השינה
• תמיכה רגשית – חשוב לספק לילד ביטחון ותמיכה, ולהסביר לו שמדובר בעיה נפוצה וזו לא אשמתו. מומלץ לציין לחיוב כל התקדמות בתהליך, כדי להגביר את הביטחון והמוטיבציה של הילד.
• סבלנות ועידוד – סבלנות ואורך רוח מצד ההורים בעת הטיפול באירוע ההרטבה הלילית יסייעו לילד בהתקדמות. כך גם עידודו בכל אירוע ולאורך כל התהליך, למשל סיוע לילד להגיע לשירותים בעת צלצול הפעמונית בלילה. כיבוי הפעמון שיבוצע רק לאחר סיום ההשתנה י יעזור לחזק את הקשר בין האזעקה לבין הצורך להתעורר ולהשתמש בשירותים. 
• תנוחת שינה – שינה על הבטן יכולה לגרום לילד אי-נוחות ממרכיבי מערכת פעמונית ההרטבה, כדאי להתאים את המוצר שבוחרים מהמגוון בשוק כך שיתאים לתנוחת השינה. 

טיפול תרופתי במינרין (Desmopressin acetate) 

מינרין הוא אנלוג להורמון ADH, ומוביל לספיחת מים מהשתן ולריכוז השתן. השימוש במינרין יכול להינתן במינונים שונים ובצורות מתן שונות (תרסיס לאף, טבליה נמסה וטבליה רגילה). ניתן להתחיל במינון נמוך ולהעלותו לפי הצורך. בעת שימוש במינרין יש חשיבות רבה בהקפדה על הפסקת שתייה שעתיים לפני השינה והימנעות משתייה בלילה. סיכויי הצלחת הטיפול במינרין עומדים על 70%.

במידה ויש כשלון טיפולי בשימוש מיטבי באמצעים מעלה, יבחן הרופא המטפל שימוש בקו שני של טיפולים ו/או בהערכה חוזרת.